Appelez-nous 24/7 au numéro 02/344 96 92

Déclaration de sinistre

Via ce formulaire vous pouvez nous déclarer un sinistre. Nous vous recontacterons au plus vite.

1. Identité

Verplicht in te vullen
Verplicht in te vullen
Invalid Input
Verplicht in te vullen
Verplicht in te vullen
Invalid Input

2. Détails du sinistre ou de l'accident

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Obligatoire
Invalid Input
  1. Votre adresse e-mail(*)
    Adresse e-mail manque ou non valide